胰岛素治疗，护士的作用很重要

来源：医学界内分泌频道

近日，发表于BMJ杂志的一篇研究提出了一种全新的基层医疗护理模式，即护士在2型糖尿病患者起始胰岛素治疗中起主导作用，这种模式可改善血糖的控制情况。

起始胰岛素治疗面对较大阻力

通常，起始胰岛素治疗是2型糖尿病管理的绊脚石。2型糖尿病患者进行起始胰岛素治疗的阻力是多方面的——

1、临床医生对低血糖和增重的担忧；

2、患者对针头的恐惧和胰岛素的误解；

3、医疗过程中对患者的教育时间不充足。

不管什么原因，临床上推迟起始胰岛素治疗既不符合伦理，也会影响疾病治疗效果，还会对整个医疗体系带来无法挽回的损失。

医生时间太少，需要他人的协助

 “医生在每个病人身上只能花15到20分钟，那么就需要其他人来协助完成这样的事”，宾夕法尼亚州匹兹堡大学医学中心（UPMC）的注册护士、临床糖尿病护理专家Kellie Antinori-Lent评论说道。

而事实上，在UPMC，各个基层诊有类似的项目，有资质的糖尿病教育专员嵌入到基层医疗中，致力于糖尿病教育，协助患者血糖、血压及血脂达标，同时改善患者的生活质量。

Lent认为，理想的模式应该像UPMC一样将糖尿病教育专员嵌入医疗过程中，但是专员并不够分配。以她的个人经验，认真帮助患者进行第一次注射是最大难题——当你让患者看到4mm的细针头，并把针头刺入他们的皮肤，他们经常说，并没有我预想的糟糕，我甚至都没有感觉到。

所以，虽然重新定位护士的角色在初期会花费时间和金钱，但是这样做会让更多患者达标，可能会降低患者的治疗花销，从而减少医疗开支。

护士在糖尿病管理中可扮演重要角色

让我们看看发表在BMJ杂志的这项名为Stepping Up的随机对照试验，它纳入澳大利亚74个基层医疗机构，其中3/4以上是私人诊所，剩余的是社区卫生中心等。

研究对248例患者进行为期12个月的随访，随访前为干预组的基层医生和社区护士进行60到90分钟的现场培训。入选的患者首先咨询医生，接着，在具有糖尿病教育专员资格的注册护士的帮助和指导下，社区护士就起始胰岛素治疗的利弊、担忧和期望与患者进行讨论，护士并不开胰岛素处方或者调整具体的剂量。

在研究期间，鼓励社区护士和医生尽可能经常看望患者，并充分利用糖尿病教育专员的作用。干预组共得到183次来自糖尿病教育专员的指导，平均对每个机构指导5.2次。

研究结束后发现：

1）两组HbA_1c均有改善，干预组改善更明显，且两组的差异具有临床意义（平均差 -0.6%，95%CI -0.9%～-0.3%）；

2）干预组151例患者，其中105例开始胰岛素治疗，而对照组中的115例患者仅25例开始胰岛素治疗（OR=8.3，P<0.001）；从入组到开始胰岛素治疗的时间均值分别为32天vs. 85天（p=0.005）；

3）干预组有36%的患者两次达到HbA_1c目标值（≤7%），而对照组为19%（OR=2.2，p=0.02）；干预组54例达标患者中有32例使用12个月的胰岛素治疗，而对照组22例达标患者中仅有2例。

4）患者的抑郁症状没有加重，干预组的心理健康评分显著优于对照组，两组的身体健康评分无显著差异；

5）干预组体重增加，而对照组体重降低（+1.7kg vs. -1.1kg）。

6）在随访中，除对照组甘油三脂较干预组高外，两组的血压和其他生化指标无显著差异；

7）两组均无需要干预的严重低血糖事件和其他不良事件。

每个角色都很重要，都是为了更好的治疗

在Stepping Up研究中，具有糖尿病教育专员资格的专科护士配合主治医师共同指导社区护士，社区护士在初始胰岛素治疗中发挥重要的角色，重新调整了基层医疗的角色。

研究人员Furler教授和同事们说，“这种有效模式可能改善预后，并更好地利用稀缺的医疗保健资源。”如果顺利，这一实用的转化研究将跨越不同的医疗体系对全球的2型糖尿病护理机构起到重要的影响。

虽然该研究在澳大利亚完成，但这样的实践模式在任何地方都是有前途和可行性的。Stepping Up研究是针对澳大利亚人，但其实在中国同样奏效——例如中华医学会糖尿病学分会教育与管理学组也在一直致力于培养糖尿病教育者、认证教育培训机构。

所以，这个模式的成功是令人兴奋的，需要继续探寻可替代的护理新模式并向他们学习。另外，关注胰岛素起始治疗也只是一个方面，我们需要更多的研究、更多的方法，让所有人都参与进来一起解决糖尿病的管理难题。